宇都宮大学

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高校生および高校教員のための
バイオテクノロジー体験講座
申込受付フォーム

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日程により、定員を超える応募となりました場合には、ご希望に沿えない事がございますのでお早めにご応募ください。

見学者も傷害保険に加入しますので必ず申し込みをしてください。 申し込みがない場合、見学はできません。

申し込み後に確認メールが送られますので正確に入力してください。なお、携帯電話会社のメールアドレスではフィルタリング設定により確認メールが届かない可能性があります。

複数名の応募を行う場合は、引き続き登録くださいというメールのURLから応募1名ごとに入力・送信をしてください。

メールアドレス [必須]
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選択ドメインがない方やPCの方は下記へ
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◆参加希望日程[必須]
第1希望
 
 
 
 

第2希望 第一希望と異なる日を選択してください。
 
 
 
 
 

◆氏名[必須]
(記入例:宇大 太郎)


◆ふりがな[必須]
(記入例:うだい たろう)


◆性別[必須]


◆学校名[必須]
(記入例:栃木県立○○高等学校)


◆学年[必須]


◆郵便番号[必須]
(記入例:321-8505)


◆自宅住所[必須]
(記入例:栃木県宇都宮市○○-○ ○○マンション○号室)


◆自宅電話番号[必須]
(記入例:028-649-○○○○)
平日昼間に連絡のつきやすい電話番号(携帯可)を記載ください


◆保護者の同意[必須]

◆家族・学校関係者見学[必須]
 
 

※見学者有りの場合は、下記の設問にお答えください
◆見学者(氏名)


◆見学者(ふりがな)


◆見学者 性別


◆参加者とのご関係


◆見学者 自宅住所


◆見学者 自宅電話番号


◆その他、連絡事項などあればご記入ください。




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